Oftalmopediatria

QUESTIONÁRIO

Preenchendo antecipadamente este formulário, além de mais agilidade no dia da consulta, você terá mais tempo e comodidade para tirar possíveis dúvidas junto à sua família.
O preenchimento correto dos dados é imprescindível para um diagnóstico e tratamento eficientes.

Em caso de dúvidas quanto ao preenchimento, consulte-nos.

Dados Pessoais

Nome do Pai:

Profissão:

Nome da Mãe:

Profissão:

Nome do Paciente:

Sexo:

Idade:

Convênio:

Motivo da Consulta:

Quem Indicou:

Contato

E-mail:

Cidade:

Estado:

Telefone Residencial:

Comercial:

Celular:

Condições Médicas

Medicamentos
em uso:

Colírios em uso:

Alergias a medicamentos:

Sim

Não

Quais:

O paciente apresenta um destes problemas?

Convulsão

Epilepsia

Depressão

Autismo

Hiperatividade

Síndrome de Down

Paralisia Cerebral

Outros

Cirurgias prévias
(inclusive oculares):

Alguém da família tem ou tinha:

Glaucoma

Descolamento de retina

Cegueira

Ceratocone

Retinose pigmentária

Stargart

Doença de Leber

Albinismo

Retinoblastoma

Como soube do site:

Envie uma foto recente (close) do (a) paciente, em baixa resolução (até 500 Kb). Esta foto terá como único fim a identificação prévia da criança pelo médico e não será divulgada em nosso site.

Anexar foto:

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substituir a consulta ou tratamento oftalmológico